Inscriptions
*champs obligatoires
*Nom :
*Prénom :
*Adresse :
*Adresse (suite) :
*Code postal :
*Ville :
*Département :
*Pays :
*E-mail obligatoire :
*Téléphone :
*Sexe : FH
*Date de naissance :
*Club ou Association :
*N° de Licence :
(envoyer photocopie)
*Choix de l'Epreuve :
Je choisis de participer aux 100 KM "Open 24h"
Départ le 23 mai 2001 à 19 heures
Je choisis de participer aux 100 KM "Course 13h"
Départ le 24 mai 2001 à 06 heures.
(inscription acceptée sous réserves, pour validation renseigner le questionnaire ci-dessous.)
*Meilleur temps : 100 KMLieu :
Année :
Marathon
Renseignements Complémentaires ci-dessous.
Souhaite participer au
Challenge Entreprise :
 oui
Nom de l'entreprise :
non
Hébergement :
(le mercredi soir pour les concurrents
inscrits au départ de 06 heures)
 oui non
Accompagnateur pour l'épreuve : oui non
*Si oui, à préciser : *Nom :

*Prénom :