B U L L E T I N D ' ADHESION
A retourner par courrier à : Ecole & Territoire Mairie Condom d'Aubrac12470
Par Fax : 05 65 44 21 97
par courrier électronique : ggasqbares@orange.fr
Madame Monsieur : (prénom) ____________________ (nom) ____________________________
Adresse : ___________________________________________________________________________
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Téléphone : ________________________________
Adresse électronique : __________________________________________________________
Adhère à l'association Ecole et Territoire pour l'année 200 :
à titre individuel en tant que représentant de la commune de :
____________________________________________________ (code postal) ____________________
en tant que représentant de l'association locale / départementale / nationale :
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vous pouvez imprimer, faxer, envoyer ce formulaire à E&T par courrier ;
si vous l'envoyez par courrier électronique, vous pouvez envoyer votre chèque par la suite
TARIFS
:
Personnes physiques : 15 €uros
Communes : de moins de 200 habitants : 50 €uros ; de moins de 500 h. : 100 €uros ;
de moins de 1000 h. 200 €uros ; de moins de 2000 h. : 300 €uros ; plus de 2000 h. : 400 €uros
Associations locales : 50 €uros ; Associations Départementales : 100 €uros
Associations nationales : 1000 €uros
Participation aux frais de recours devant le Tribunal Administratif : 150 €uros
[Comprend la constitution du dossier (référé et fond), les mémoires supplétifs*]
*ne comprend pas la participation aux frais de déplacement devant le TA,
non obligatoire, mais recommandé au moins pour le référé
Montant : ____________ €uros. Je règle par : mandat administratif chèque bancaire
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