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LES CARABINIERS DE CROIX
Contour Saint Martin - 59170 CROIX - FRANCE
Téléphone (Siège) 03.20.98.74.62 Fax 03.20.98.74.62
Web : http://asso.nordnet.fr/lescarabiniersdecroix
Email : bernardlefer@nordnet.fr
 
DEMANDE DE LICENCE
Saison 200X/200X
 

Nom:                                                                   Prénom:

Date de naissance:                                             Lieu de naissance:

Profession:                                                          Nationalité:

Tél: (Facultatif)

Fait à:                                               le:                                       signature

JOINDRE : 2 photos d'identité

                  1 certificat médical physique d'aptitude au tir sportif

                  Autorisation parentale pour les mineurs