Docteur Albert Vérier, Patrick Coupe
LA DOULEUR
définition, aspects, types, paliers, classification des antalgiques
"Mais la douleur est un parfait malheur, le pire des maux, excessive, elle vient à bout de toute patience..." Milton, le "paradis perdu", livre 6.
La douleur remonte à la nuit des temps. Toutes les civilisations au cours des siècles témoignent de sa présence et elle a fondamentalement influencé l'histoire des Hommes et de l'humanité.
De l'Antiquité au XXème siècle, de l'Europe à l'Afrique et quelles que soient les religions ou doctrines, la douleur a inspiré les comportements et les opinions les plus variés.
A des degrés divers, de nombreux philosophes, théologiens et écrivains ont sublimé celle-ci en lui accordant une certaine valeur rédemptrice ou ont exalté sa grandeur et son acceptation. Pour le christianisme "tu enfanteras dans la douleur". Pour le stoïcisme : "Douleur, tu n'es pas un mal".
Cependant, la médecine recherche depuis toujours les moyens de la combattre, car la douleur est une force qui affaiblit voire anéantit la personne. Elle a, par ailleurs, des conséquences émotionnelles, physiques, sociologiques et économiques. Les progrès effectués par la science permettent maintenant de mieux comprendre ses mécanismes.
La douleur est depuis vingt ans beaucoup mieux traitée et prise en compte, mais il apparaît malgré tout que sa prise en charge reste parfois largement insuffisante, en France comme ailleurs.
Au sein de l'hôpital, préserver les personnes soignées de leur douleur est aujourd'hui l'affaire de tous, avec l'aide Si besoin d'une structure référente. C'est pour cette raison qu'un groupe pluridisciplinaire s'est constitué au sein du Centre hospitalier de Valenciennes, depuis mars 1996.
Qu'est ce que la douleur ?
La définition de l'Association internationale de l'étude de la douleur (1979) illustre bien le caractère pluridimensionnel de la notion de douleur :
"La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en terme d'un tel dommage."
C'est toujours une expérience subjective, colorée par les apprentissages antérieurs et les motivations actuelles.
Une douleur psychogène, sans lésion objective,
est aussi légitime qu'une douleur physique
La douleur et ses composantes multiples
1) Composante sensorielle :
Grâce aux mécanismes nerveux permettant le décodage de la qualité, l'intensité et la localisation des messages douloureux.
2) Composante affective et émotionnelle :
du fait de la tonalité désagréable, pénible, parfois insupportable, menant à un état anxio-dépressif.
3) Composante cognitive ou intellectuelle :
.Quelle signification le malade donne de
sa douleur chronique ?
. Selon son attention, son interprétation, ses références
à des expériences douloureuses antérieures personnelles ou
observées, ses anticipations...
4) Composante comportementale :
Ce sont les manifestations verbales et non verbales de la
personne qui souffre :
prostration, agitation...
5) Contexte socio-économique
Un artisan ou un chômeur ne réagissent pas de la même manière à un même mécanisme douloureux...
6) Composante culturelle et ethnique :
"Un garçon ne doit pas se plaindre"
"Le syndrome méditerranéen
7) Composante religieuse :
"Gagner son ciel"...
On comprend dès lors que la prise en charge d'une douleur chronique est néces sairement pluridisciplinaire.
Trois grands types de douleur
Et donc trois prises en charge thérapeutiques
1) Excès de stimulation nocive (ou nociceptive) :
Ex: Douleur lors d'une fracture, d un abcès...
. Activation des récepteurs périphériques de la douleur, transmission vers le cerveau avec une modulation et un contrôle des influx douloureux aux différents étages du système nerveux et surtout au niveau de la moelle épinière.
. Leur traitement fait appel à trois niveaux d 'antalgiques
Paracétamol, Aspirine...
~ Codéine...
~ Morphiniques...
2) Douleur neuropathique (ou neurogène) ou de désafférentation
douleur après compression
prolongée et lésion d'une racine nerveuse, douleur après zona, douleur des amputés (violente douleur d'un pied qu'on a plus et ce n'est pas "psychique"...)
Les neurones douloureux lésés deviennent hyper excitables par défaut d'inhibition.
Ce sont des douleurs à types de brûlures ou de décharges électriques ou encore de picotements...
Ces douleurs sont insensibles aux antalgiques
usuels et même aux morphiniques et nécessitent des traitements
spécifiques : certains anti-épileptiques ou anti-dépresseurs,
la neurostimulation...
3) Douleur psychogène
~ la plupart des céphalées (en dehors de la vraie migraine !)...
Les caractères de la douleur évoquent ce mécanisme et le bilan est négatif. Ce ne sont pas des douleurs de cause non retrouvée ni des douleurs simulées.
De la douleur symptôme (aiguë) à la douleur
maladie (chronique)
La douleur aiguë est un signal d'alarme utile car elle protège l'homme (en lui évitant par exemple de marcher sur une jambe fracturée...)
Mais lorsque la douleur devient chronique (au-delà de trois à six mois), elle devient une maladie en elle-même avec des mécanismes divers (neurophysiologiques, psychologiques...) et des phénomènes comportementaux spécifiques. Cette douleur est dévastatrice, nocive et conduit à la dépression.
Les paliers de la douleur
L'organisation mondiale de la santé (OMS)
a établi une échelle pour l'utilisation des
antalgiques Elle classe la douleur selon
3 paliers
.Douleur légère (palier i)
Utilisation d'antalgiques périphériques pouvant être associés ou non à des
thérapeutiques adjuvantes.
.Douleur légère à modérée (palier Il)
Utilisation d'opiacés faibles associés ou non à des antalgiques périphériques
et/ou des adjuvants.
. Douleur modérée à sévère (palier III)
Utilisation d'antalgiques centraux
(morphiniques) associés ou non à des antalgiques non opiacés et/ou adjuvants.
Chaque palier ne sera atteint que lorsque les médicaments du palier précédent, utilisés à dose optimale, se révèlent insuffisants ou inefficaces.
Classification
pharmacologique des antalgiques
Les antalgiques périphériques (non dérivés de l'opium)
Ils exercent essentiellement leur action en
périphérie au niveau des tissus lésés. Ils sont très souvent utilisés pour traiter des
douleurs légères de palier I. Ils se répartissent de la façon suivante
1) Antalgiques anti-inflammatoires anti-pyrétiques ce sont les anti-inflammatoires non stéroïdiens ou A.l.N.S. Leur chef de file est l'aspirine. Parmi les autres membres de cette classe, on peut citer le nalgésic*, le nurofen*.
2) Antalgiques antipyrétiques : chef de file, le paracétamol (efferalgan*, doliprane*). Son pouvoir antalgique est comparable à celui de l'aspirine. On y trouve également la noramidopyrine mais celle-ci est réservée au traitement des douleurs de palier Il. Elle est surtout commercialisée sous forme d'associations de principes actifs dont les plus connues sont : baralgine*, viscéralgine forte*, optalidon* ou salgydal*.
- Correspond à des spécialités médicales et les signalent donc comme telles.
3) Antalgiques "purs" : une spécialité est
encore commercialisée à ce jour. Il s'agit de l'idarac dont le pouvoir antalgique est légèrement supérieur à celui de l'aspirine ou du paracétamol.Les antalgiques centraux
Ce sont des opiacés puissants ayant pour chef de file la morphine. Ils servent à traiter les douleurs de palier III. On divise les morphiniques en
. Produits naturels : morphine, codéine
. Produits semi-synthétiques : héroïne, buprénorphine (temgésic), nalbuphine (topalgic)
. Produits synthétiques : métadone, dextromoramide (palfium), dextropropoxyphène (antalvic), pentazocine (fortal), péthidine (dolosal), tramadol (topalgic)
Les antalgiques mixtes
Ce sont des associations d'un antalgique central et d'un
antalgique périphérique. On associe très fréquemment la codéine
au paracétamol (efferalgan codéine*, dafalgan codéine*,
codoliprane*, klipal*, lindilane*) ou à l'aspirine (compralgyl*).
Ces produits traitent généralement des douleurs de palier Il
Les co-antalgiques
Ces substances, bien que n'étant pas de véritables antalgiques,
sont capables de diminuer les douleurs en agissant seuls ou en
association avec les antalgiques. On peut citer
. les glucocorticoïdes (solu-décadron, solupred)
. les antispasmodiques (spasfon*, debridat*)
. les antibiotiques, certains tranquillisants et anti-dépresseurs
. le mélange 50/50 oxygène-protoxyde d'azote(Entonox)
Classification des antalgiques disponibles au centre hospitalier de ValenciennesPalier III
Morphine chlorhydrate inj. skenan*, palfium*, nubain*, dolosal*, temgésic*Palier Il
Antalvic*, avafortan*, codoliprane*, efferalgan codéiné*, dafalgan codéiné*; di-antalvic*, propofan*, acupan*Palier I
Doliprane*, dafalgan*, efferalgan*, aspirine upsa*, solupsan*, aspégic*, pro-dafalgan*
Nouveauté
TopAlgic
Chlorhydrate de Tramadol
Classe pharmacologique:
Antalgique Central
Formes Galéniques
Gélule à 50 mg, Injectable à 100 mg/2 mI.
Indications
Traitement des douleurs modérées à intenses chez l'adulte
Ce produit est disponible à la pharmacie sous forme de spécimens médicaux afin que les services de soins puissent en faire lcollaboration avec le Docteur Cécile Vigier, coordinatrice du groupe douleur avant 'évaluation en une éventuelle introduction dans le livret thérapeutique.