La douleur chez le sujet âgé incapable d’expression verbale

Douleur physique – Souffrance morale

  Docteur Philippe Granato

La douleur chez le sujet âgé incapable d’expression verbale
Douleur physique – Souffrance morale
 

INTRODUCTION

La population vieillit. L’espérance de vie a doublée en un siècle.  En France15% de la population dépasse 65 ans (Nizard, 1994 et Paillat P.1992). Cette fraction consomme 67% des soins (Maslauzat, 1994). En Europe, c’est l’effectif des personnes très âgées qui augmente le plus vite (Maslauzat, 1994). Trop peu d’études abordent cette problématique et encore moins concerne la douleur chez le sujet âgé non communicant. Il en résulte des difficultés de prise en charge. Les poly pathologies habituelles créent une situation de sommation des douleurs. Les soignants s’inscrivent dans un continuum qui va de la résignation au  fatalisme voire  à  la dénégation de la souffrance. Cette attitude fait face au constat d’échec, au manque de personnel et au manque de temps. Or, la personne âgée consomme beaucoup de temps.
 

LIMITES DU PROPOS

L’homme vieillissant ressent des difficultés attentionnelles de concentration, de raisonnement, de motivation, une réduction des performances, de la confiance en soi et de l’estime de soi. L’altération des processus cognitifs, sensori-moteurs, émotionnels, et motivationnels conduisent vers une inhibition psychomotrice majeure. Certains auteurs comme Nieoullon  (1992) évoquent un syndrome de désadaptation comportemental L’avolition  affective, relationnelle et cognitive s’aggrave insidieusement.  Le sujet âgé pouvant rester de longues heures impassible et muet dans une indifférence totale. Il est difficilement accessible. Il semble en difficulté pour verbaliser sa pensée ou exprimer une émotion.   Cette observation nous permet d’évoquer une altération de l’appareil psychique dans le sens d’une désagrégation.

L’avancée en âge se caractérise par un émoussement puis une disparition des investissements narcissiques et objectaux. Par « narcissisme » il faut entendre l’amour porté à soi-même et  par « « objet » tout ce qui se présente à l’esprit et qui est indépendant du moi.  Ce remaniement est la conséquence d’une altération des compétences cérébrales ;cognitives, affectives, émotionnelles, relationnelles. La souffrance morale semble exagérer et précipiter ce désinvestissement narcissique et objectal.

L’incapacité totale d’expression verbale est une situation exceptionnelle. Le discours n’est qu’un des différents outils de communication. La communication verbale se juxtapose à une dimension infra-verbale qui passe par différents canaux informationnels tout aussi signifiants : les cries, les pleurs, les gémissement, la gestuelle, et les émotions faciales exprimées.

Aussi, notre intérêt se portera sur les sujets âgés avec une détérioration des fonctions supérieures dont le terme ultime et le plus commun, serait une démence avancée. L’existence d’une souffrance morale suppose la persistance d’une activité psychique qui semble absente dans les syndromes démentiels avancés. Dans ce cas, il n’existerait pas de souffrance morale au décours d’une douleur physique. Nous ressentons là les difficultés théoriques à délimiter le concept.

A l’instar, des fonctions instinctuelles comme le sommeil, l’appétit  qui semblent longtemps préservées, la douleur doit-elle être associer à ce type de fonctions, même si le sujet est incapable d’expression verbale ?
 

LA DOULEUR

L’International Association for the study of Pain (ISAP) définit la douleur comme un « vécu désagréable, à la fois sensoriel et émotionnel, associé à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d’un tel dommage ».

En réalité, il existe de nombreuses définitions de la douleur dont le point commun est une première dichotomie entre la douleur somatique et la douleur psychique et une deuxième dichotomie entre douleur aiguë, et douleur chronique. Néanmoins, l’intrication de la douleur somatique et de la douleur psychique semble désormais indissociable. La douleur physique étant associée à la souffrance morale.  L’ensemble des travaux qui associent douleur somatique et douleur psychique font référence à un appareil psychique de bonne qualité sans troubles fonctionnels ni de lésions neurodégénératives.

La douleur est une expérience purement individuelle et subjective. C’est le symptôme le plus souvent rencontré en médecine. Elle ne se mesure pas. Elle ne peut être visualisée par un examen paramédical. Il n’existe pas de zone corticale spécifique de  l’intégration de cette sensorialité particulière. Seule la séméiologie clinique, par l’observation et le dialogue peut tenter de l’appréhender. Malheureusement, très peu de mots peuvent décrire une douleur. Le médecin doit souvent les suggérer au patient. Aussi, l’intensité et le type d’une douleur se base sur l’observation et l’interprétation subjective de l’observateur.
 

TRAVAUX DU DR GAUVAIN-PIQUARD

La pauvreté de la littérature concernant la douleur chez le sujet âgé non communicant nous conduit vers les travaux du Dr Gauvin-Piquard qui traite de la douleur chez l’enfant. Cette acception vient du latin infans « qui ne parle pas ».

Pour cet auteur la douleur est une sensorialité ayant son point de départ en dehors de la vie psychique. La souffrance morale est une conséquence de la douleur physique. La douleur est une perception habituellement difficile à qualifier et à définir pour l’adulte. Cette difficulté est majeure  lorsque le manque du mot est probant.

Pour Gauvain-Piquard  (1994) la douleur engendre trois grandes catégories de comportement sans aucune verbalisation:

-1)  les signes émotionnels : les cris, les émotions faciales, l’agitation,

-2) les réponses défensives du corps : les positions antalgiques au repos, la protection des zones douloureuses, les plaintes lors de l’examen clinique, la bradykinésie lors des soins de la toilette, de l’habillage et des transferts,

-3) disparition des mouvements d’affects : désintérêt, et anhédonie.
 

L’auteur s’inspire de Freud pour proposer un modèle théorique qui conduit à une échelle à cinq degrés. En effet, Freud dans son texte de 1926 décrit la douleur en termes « d’intérieur » et « d’extérieur », « d’investissements narcissiques » et « d’investissement objectaux ».
1- Pour une personne qui n’a pas de douleur il existe un équilibre entre les investissements narcissique et les investissements objectaux.
2- Lors d’une douleur de faible intensité il existe une zone d’hyperactivité psychique avec une concentration narcissique sur cette zone.
3- L’aggravation de la douleur conduit à une exacerbation  de l’activité psychique avec hyper-investissement narcissique et désinvestissement objectal.
4- Une douleur d’intensité majeure conduit au stade ultérieur qui s’exprime par une atonie motrice. La disparition des investissements objectaux s’associe à une disparition des investissements narcissiques. L’appareil psychique est sidéré par la douleur. Ce qui évoque une atonie psychique. L’absence de mécanisme de défenses psychique précipite la constitution de ce tableau.
5- Il existe un quatrième degré qui est celui d’une douleur dont l’intensité est égale à la torture physique avec une sensation de désorganisation psychique qui ne laissera pas l’appareil psychique indemne.

Cette conceptualisation de la douleur chez l’enfant  me semble utile à prendre en compte chez le sujet âgé non communicant. Alors que l’inhibition psychomotrice, voire  l’atonie psychomotrice prend une signification majeure chez l’enfant, elle est fréquente, voire habituelle chez le sujet âgé non communicant. Dans ce cas la valeur séméiologique disparaît et rend encore plus difficile l’évocation d’une souffrance morale et donc d’une douleur physique chez le sujet âgé non communicant.
 

EXPRESSION ET IDENTIFICATION DE LA DOULEUR

La façon de percevoir une douleur physique ou une souffrance morale dépend de la manière dont le patient à appris à reconnaître la douleur et à la rapporter dans le code culturel, le contexte social, (Lipton, 1984) et le  cadre  religieux auquel il appartient  (Zborowski, 1969). Il s’agit donc de données apprises dont l’expression dépend pour beaucoup du statut cognitif du patient.

Symétriquement  pour Schwartzmann (1994) le décodage de la douleur est une donnée apprise. La façon dont  l’observateur peut percevoir et intégrer la souffrance du patient fait référence à sa propre histoire à son expérience professionnelle et à la durée de la prise en charge soignante du patient.

Au cours de l’enfance, la douleur est exprimée par le cri. Elle est associée à la réponse de la mère ou d’une personne aimante. Le souvenir de la douleur est ainsi lié aux bénéfices d’une relation affectueuse.  Aussi, la dynamique familiale joue un rôle important dans la genèse de la chronicisation de la douleur, de l’enfance jusqu'à un âge avancé (Marchand et al. 1989).

La douleur devient un moyen fondamental de demande d’aide pour l’enfant. Lorsque l’individu s’adresse à un autre en se plaignant de douleur, l’aspect prédominant est celui de la communication. Par la suite, il se constitue une dyade soignant-soigné où la douleur prend valeur de communication. Cette situation semble fréquente chez le sujet âgé communicant. La consommation de soins pour troubles fonctionnelles est importante et pourrait s’expliquer par la solitude relationnelle des sujets âgés. Le médecin traitant devient l’interlocuteur unique avec pour motif du tête-à-tête une douleur qui n’en finit pas. Dans notre cas il s’agit d’une douleur physique qui ne peut être communiqué mais qui ne s’exonère pas d’une souffrance morale.

Le vieillissement conduit d’abord à un retrait libidinal objectal, ensuite à un repli narcissique avec un hyper-investissement libidinal du corps, et enfin  un désintérêt vis à vis de son corps. Ce dernier est désinvesti et nous sommes surpris par la résignation et la passivité avec laquelle peuvent être vécus des actes chirurgicaux très lourds, voire mutilants. Ils se plaignent rarement, et souvent des affections graves peuvent passer inaperçues.

La conception de soi et l’image du corps (Lakin, 1960) sont altérées par l’avancée en âge. L’intégration du schéma corporel semble en grande difficulté. A ces stades, l’impact psychique de la maladie s’estompe.  Il semble exister d’abord un émoussement puis une indifférence narcissique.

Sans cesse, le patient tentera d’exprimer sa souffrance par des canaux qui ne son pas exclusifs et dont l’intrication rend le diagnostique difficile. Le cri, l’agitation motrice, l’agressivité et l’anorexie ne doivent pas être négligés à fortiori s’ils apparaissent chez un sujet habituellement calme. Néanmoins, en deçà de ce degré de communication, l’observation attentive du visage à la quête d’une émotion de souffrance s’impose. L’altération des fonctions cognitives du patient est l’un des facteurs de sous estimation de la douleur.
 

Les douleurs aiguës somatiques ont une expression rapide et bruyante. L’appareil psychique réagit par un syndrome anxio-dépressif qui majore le vécu douloureux. La douleur physique et le syndrome anxio-dépressif s’entretiennent mutuellement. Cette inter-relation  explique l’amendement des douleurs par l’utilisation des anxiolytiques (Marchand, 1989). Plus le syndrome anxio-dépressif est intense, et plus le stimulus douloureux est perçu intensément (Chaves et Barber 1976).

Le syndrome anxieux est un symptôme d’appel qui témoigne de la souffrance morale.  Elle s’exacerbe lors des phases initiales du vieillissement pour s’amender progressivement, voire disparaître lors des démences avancées. Or qu’en est-il d’un cerveau lésé où le travail psychique semble disparu. Il nous est impossible de répondre. Cela renvoie à la définition même de la pensée et de son support organique.

Progressivement, le sujet est moins dans le « dire » et plus dans « l’agir » et enfin dans une atonie psychomotrice.  Le gémissement, et le cri ont valeur de communication de la douleur. Parallèlement, l’apparition brutale de troubles du comportement impose de façon systématique la recherche étiologique d’une douleur aiguë.
 

CONCLUSION

Lorsque le sujet âgé non communicant  exprime une douleur physique, il l’exprime tard, et  il l’exprime mal. La douleur fonctionnelle est un luxe qui n’est plus à la portée du sujet âgé non communicant.

La désorganisation de l’appareil psychique du sujet âgé semble le rend incapable d’exprimer une souffrance morale. Alors que chez l’adulte, la douleur physique provoque une souffrance morale qui s’exprime habituellement par un syndrome anxio-dépressif, le sujet âgé non communiquant, lui utilise son corps au travers de cris, de gémissements et d’une atonie psycho-motrice. Ce symptôme est peu significatif en raison de son aspect transnosographique. L’observation clinique critique multiple et pluridisciplinaire reste l’élément le moins subjectif dans l’identification d’une douleur physique ou d’une souffrance morale. La famille devant être le dépositaire de l’histoire de vie et de l’histoire clinique du sujet âgé non communicant.

Alors que l’enfance était un passage obligé, la vieillesse le devient aussi pour la majorité d’entre nous. Il s’agit de nouveau champs de la médecine qui nous sont inconnus. La gériatrie, discipline récente, prend en compte cette situation. Cependant, le vieillissement physique s’associe inéluctablement à un vieillissement de l’appareil psychique et trop peu d’études abordent les  réaménagements du fonctionnement psychique dans le cadre du sujet âgé non communicant et communicant.
 
 
 
 
  BIBLIOGRAPHIE

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CV Dr Granato