Dr Sylvie BLOCK


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TRAVAUX REALISES


QUALITE DE VIE ET CHIMIOTHERAPIE CHEZ LES PATIENTS CANCEREUX A MALADIE DE MAUVAIS PRONOSTIC

Si l'on tient compte de la notion de soins continus, les patients cancéreux à maladie métastatique (en dehors des tumeurs testiculaires et placentaires) relèvent dès le diagnostic des soins palliatifs.

Les chimiothérapies nouvelles permettent d'allonger la durée de survie de ces patients.

De plus, la chimiothérapie apporte parfois une amélioration des symptômes.

Cependant, il est important de prévenir les effets secondaires en particulier ceux considérés comme gênants pour le patient.

Le désir du patient de poursuivre ou non le traitement sera bien sûr l'élément essentiel de la décision thérapeutique.

I - LES EFFETS SECONDAIRES DES CHIMIOTHERAPIES

RESSENTIS PAR LES PATIENTS, LES MOYENS DE LES PREVENIR

a) l'alopécie

b) les nausées et vomissements

c) la diarrhée

d) la mucite

e) les douleurs

f) les voies d'abord veineux

II - LES BENEFICES SUR LES SYMPTOMES APPORTES PAR LES

CHIMIOTHERAPIES

a) amélioration des douleurs

b) amélioration des lésions cutanées

c) amélioration des troubles du transit

d) amélioration de la dyspnée

e) amélioration de l'état général

III - APPROCHE ETHIQUE D'UNE DECISION THERAPEUTIQUE

DE CHIMIOTHERAPIE

INTRODUCTION

Actuellement en France dans 60 % des cas, un cancer nouvellement diagnostiqué est d'emblée non guérissable.

Dans ces situations, la frontière entre le palliatif et le curatif n'est pas tranchée.

Ces patients cancéreux de mauvais pronostic relèvent alors déjà si l'on tient compte de la notion de soins continus d'une prise en charge palliative " c'est-à-dire en respectant le malade dans sa globalité et en adaptant le traitement à ses besoins spécifiques ".

Par contre, en phase palliative de la maladie, il n'est pas exclut d'utiliser les traitements curatifs et en particulier la chimiothérapie.

Une des préoccupations légitime des cancérologues est actuellement d'offrir au malade en plus de la quantité de vie, la qualité de vie la meilleure possible. Il semble d'ailleurs exister une relation serrée entre " quantité " et " qualité " de vie.

Il est donc important d'organiser les soins de façon à limiter au maximum d'une part les effets secondaires organiques du traitement et en particulier ceux considérés comme gênants par le patient, d'autre part les agressions que constituent l'éloignement du milieu familial, du cadre de vie et la limitation des activités habituelles.

La qualité de vie étant par essence un concept subjectif et multidimensionnel, son appréciation et sa mesure sont difficiles. Certains instruments de mesure ont été étudiés, cependant aucune de ces grilles ne peut se substituer au désir du patient si il est exprimé, d'entreprendre ou non ou de poursuivre ou non son traitement de chimiothérapie.

Pour les patients en fin de vie et présentant des manifestations désagréables en rapport avec l'extension de leur tumeur, la chimiothérapie peut en diminuant les signes fonctionnels faire partie à part entière du traitement palliatif.

Enfin il faut tenter d'évaluer le vécu psychologique de la chimiothérapie par le patient. Ce traitement peut être selon les cas synonyme de lutte contre la maladie ou au contraire entraîner un rappel régulier et angoissant du cancer.

C'est en tenant compte de tous ces facteurs réévalués individuellement et régulièrement pour chaque patient que l'on peut tenter d'assurer des soins oncologiques qui concilieront le mieux possible qualité et quantité de vie. Les études récentes semblent d'ailleurs indiquer que ces deux objectifs loin d'être incompatibles sont le plus souvent intriqués.

I - EFFETS SECONDAIRES DES CHIMIOTHERAPIES RESSENTIS COMME

GENANTS PAR LES PATIENTS ET MOYENS DE LES PREVENIR

Les patients recevant une chimiothérapie ressentent à la fois un inconfort somatique et un stress psychologique lors de leur cure de chimiothérapie. L'inconfort somatique dû au traitement est essentiellement lié à l'alopécie, aux nausées et vomissements, aux mucites, à l'anémie responsable d'asthénie et aux douleurs liées aux mises en place des voies d'abord veineuse.

Ces effets secondaires physiques sont renforcés par le stress anticipatoire, mais le renforcement est réciproque ce qui explique l'importance de juguler au mieux les symptômes dus au traitement de chimiothérapie dès la première séance.

a) l'alopécie

L'alopécie est un des effets secondaires le plus difficile à accepter aussi bien par les patients hommes que femmes.

Elle est vécue comme un stigmate essentiel de la maladie cancéreuse et signe pour le malade la gravité de la pathologie.

Le port d'une prothèse capillaire rappelle à chaque instant la maladie cancéreuse et peut compliquer la vie quotidienne, aussi est-il important lorsque cela est possible de prévenir la survenue d'une alopécie.

Toute chimiothérapie peut induire une perte des cheveux et des poils, cependant certaines molécules ont une toxicité plus grande sur les phanères, il s'agit notamment :

- des anthracyclines,

- de l'isofosphamide,

- du cyclophosphamide,

- des taxanes.

Si le nombre de cures et la posologie du médicament ne sont pas trop élevés et si l'élimination est rapide, on peut proposer la pose d'un casque réfrigérant.

Le principe de ce casque est de réduire le débit des produits de chimiothérapie au niveau des cellules germinales des cheveux par une vasoconstriction des vaisseaux du cuir chevelu. La méthode a été exposée pour la première fois à LONDRES en 1980.

Les contre-indications à cette technique sont les métastases du cuir chevelu.

L'incidence des métastases cérébrales n'est pas augmentée par la pose du casque réfrigérant. En effet la vasoconstriction se limite aux vaisseaux du cuir chevelu et n'atteint ni les vaisseaux des méninges ni ceux de l'encéphale.

Il faut avant toute chose expliquer au patient le principe, les effets souhaités et les effets secondaires possibles.

Le scepticisme des soignants si il existe sera bien entendu ressenti par le patient et peut être une des causes d'abandon de la méthode.

L'effet thérapeutique est meilleur si les cheveux sont courts.

La technique doit être rigoureuse pour assurer le maximum d'efficacité :

- le casque doit être posé 10 minutes avant l'injection du produit alopéciant,

- le casque doit être maintenu en contact étroit avec l'ensemble du cuir chevelu grâce à un

bandage serré dans deux directions orthogonales,

- les oreilles, la nuque et le front doivent être protégés par du coton pour limiter les

sensations douloureuses,

- le casque ne doit être retiré que 30 minutes après la fin de l'injection.

L'effet secondaire le plus fréquent est la sensation de froid intense qui se propage peu à peu à tout le corps.

Il faut proposer une couverture voire des bouillottes si nécessaire.

Les 5 premières minutes sont les plus désagréables.

Des céphalées, des vertiges et des nausées peuvent survenir qui souvent diminuent au cours du temps.

Si le patient est averti des effets secondaires et de leur caractère le plus souvent transitoire, il est mieux à même de les accepter.

Pour les protocoles de chimiothérapie type F.E.C. ou F.A.C. utilisés chez les patientes ayant un cancer du sein, on obtient grâce au casque réfrigérant 70 % de réussite complète.

Cependant, il existe des protocoles de chimiothérapie alopéciants pour lesquels on ne peut pas proposer cette méthode car :

- les doses de produits sont trop importantes (traitement des sarcomes),

- les durées de perfusions sont trop longues (taxane dans les cancers de l'ovaire),

- les demi-vies d'élimination des médicaments sont trop longues.

Il faut alors aider les patients à vivre au mieux avec leur alopécie.

Certains patients demandent au cours des premiers jours de la chute un rasage du cuir chevelu afin de limiter l'embarras des cheveux qui tombent. Cette méthode est souvent traumatisante de part le changement radical de l'aspect physique.

Afin de ne pas imposer une modification brutale du visage, il est préférable de proposer une coupe courte et dégradée. Ceci évite l'impression désagréable d'une chute volumineuse.

Il faut si cela est possible proposer cette coupe avant que la chute des cheveux ne débute.

D'autre part l'achat d'une prothèse capillaire est également recommandée avant la survenue d'une alopécie. Ceci a deux avantages :

- d'une part au cours du choix, on adapte le plus possible l'aspect de la prothèse à la

chevelure initiale,

- d'autre part, le patient s'habitue progressivement à sa nouvelle chevelure avant d'avoir

subi le traumatisme de l'alopécie.

La Sécurité Sociale rembourse 500 F pour l'achat d'une prothèse capillaire.

Certaines mutuelles assurent toute ou partie avec la différence du prix réel.

Dans certaines situations difficiles, quelques associations comme la ligue contre le cancer peuvent aider financièrement les patients à acquérir leur chevelure d'appoint.

Il faut également signaler au patient que la perte des cheveux peut s'accompagner d'une perte de poils. En particulier les sourcils ainsi que la barbe ou la moustache peuvent tomber.

Des conseils de maquillage ou de soins esthétiques seront alors utiles pour aider le patient à affronter le regard des autres.

b) les nausées et vomissements

Les nausées et vomissements induits par la chimiothérapie anticancéreuse sont parmi les effets secondaires les plus fréquents et les redoutés des patients.

Le déclenchement des vomissements est dû à la stimulation par la sérotonine de chémorécepteurs centraux (situés au niveau du plancher du 3e ventricule) et périphériques gastro-intestinaux.

La compréhension partielle de cette physiopathologie a permis de grands progrès dans la prise en charge thérapeutique.

Les facteurs de risque de nausées et vomissements varient en fonction de la chimiothérapie et du patient.

Les produits de chimiothérapie sont classés en cinq classes en fonction de leur pouvoir émétogène :

- pouvoir très élevé : des nausées et vomissements surviennent chez 90 % des patients,

- pouvoir élevé : des nausées et vomissements surviennent chez 60 à 90 % des patients,

- pouvoir modéré : des nausées et vomissements surviennent chez 30 à 60 % des patients,

- pouvoir faible : des nausées et vomissements surviennent chez 10 à 30 % des patients,

- pouvoir très faible : des nausées et vomissements surviennent dans moins de 10 % des

patients.

Les hautes doses de chimiothérapie sont plus émétisantes que les doses conventionnelles et les injections continues sont mieux tolérées que les bolus. De même les administrations sur plusieurs jours sont moins émétisantes que sur une même journée.

Pour ce qui concerne les facteurs liés au patient, on sait que le risque de vomissements est plus grand :

- si il s'agit d'une femme,

- si il s'agit d'un sujet jeune,

- si le patient est anxieux,

- si le patient est sujet au mal des transports.

Par contre la consommation chronique d'alcool supérieure à 100 g/j a un effet protecteur.

Une fois évalué le risque émétogène du traitement pour le patient en cause, on adaptera les schémas thérapeutiques. Mais avant toute chose, il est nécessaire d'informer le patient sur les conséquences du traitement et sur les moyens utilisés pour réduire les nausées et vomissements.

La qualité de l'accueil, la correction des données erronées ou exagérées reçues par le patient vont conditionner en grande partie la tolérance digestive au traitement.

Schématiquement il existe actuellement pour lutter contre les nausées et vomissements chimio-induits deux types de traitement antiémétique :

- non anti 5 HT 3,

- anti 5 HT 3.

Parmi les non anti 5 HT 3, on dispose :

- du métoclopramide qui est utilisé pour prévenir les nausées et vomissements à haute dose

(supérieur ou égale à 6 mg/kg),

- des neuroleptiques dont l'efficacité est moindre que celle du métoclopramide,

- des glucocorticoïdes dont le mécanisme d'action est mal connu mais dont l'efficacité est

synergique avec les autres médicaments.

Les anti 5 HT 3 se fixent sur les récepteur 5 HT 3 de la sérotonine tant au niveau central que périphérique. L'effet émétisant de la sérotonine est donc bloqué.

Les associations d'antiémétiques s'accompagnent d'un accroissement significatif (multiplication par 1,5 à 4) du pouvoir antiémétique.

Les nausées et vomissements aigus (c'est-à-dire qui surviennent de quelques minutes à 24 heures après le début de la chimiothérapie) augmentent le risque de nausées et vomissements anticipés.

Les vomissements anticipés surviennent dans les heures ou les jours qui précèdent la chimiothérapie.

Ces phénomènes surviennent le plus souvent chez la femme jeune et anxieuse. Les anxiolytiques sont actuellement le seul traitement proposé mais son efficacité reste modérée.

Les conditions d'administration de la chimiothérapie influe sur les réactions secondaires digestives.

Il faut éviter au maximum lorsque cela est possible l'association lors d'une première cure de chimiothérapie avec un malade qui vomit.

Tous les facteurs de stress (bruit, odeurs considérées comme écoeurantes, attente prolongée) bien que non quantifiables influent sur l'apparition des troubles digestifs.

Les activités du malade pendant la cure (télévision, lecture, mots croisés...) favorisent la détente.

Dans les jours qui suivent la cure, les patients peuvent avoir une altération du goût liée à la destruction des cellules sensorielles périphériques.

De façon parallèle 66 % des patients rapportent une hypersensibilité olfactive avec parfois rejet de certaines odeurs auparavant considérées comme agréables (café, plat chaud, épices...). Il convient alors de préférer les aliments froids et d'éviter les aliments à odeurs fortes (choux, oignons, etc...).

Parfois la prise alimentaire est vécue comme une arme de lutte contre la maladie et toute notion de plaisir peut alors être exclue avec un retentissement sur la qualité de vie.

Il est parfois difficile de sortir d'un véritable cercle vicieux : l'angoisse de la maladie et du traitement majorent l'anorexie et les nausées, mais la crainte de s'affaiblir en ne mangeant pas réactive l'angoisse.

Dans ces cas, la famille est une précieuse alliée pour favoriser les repas conviviaux, soigner la présentation des aliments, varier les menus et redonner si possible à la prise alimentaire une composante de plaisir en évitant de transmettre une trop grande angoisse si la quantité ingérée est jugée insuffisante.

c) les autres complications digestives

Les mucites sont très fréquentes lors des chimiothérapies, des hémopathies ou lors des protocoles de radio-chimiothérapie concomitante.

Elles sont souvent très douloureuses et peuvent être une cause d'aphagie.

La prévention consiste en une mise en état de la cavité buccale pour prévenir les risques de foyers infectieux. Chaque fois que la chimiothérapie n'est pas faite en urgence, une consultation chez le chirurgien dentiste est souhaitable avant le démarrage du traitement.

Une bonne hygiène buccale avec en particulier des bains de bouche anti-infectieux et anti-micotiques pluriquotidiens est indispensable.

En cas de surinfection mycotique ou herpétique, un traitement anti-infectieux par voie générale favorise et accélère la cicatrisation et diminue de façon significative les douleurs.

Les antalgiques par voie générale seront administrés dès qu'il est nécessaire de le faire en respectant les règles d'administration des antalgiques et les paliers de l'O.M.S. comme pour les douleurs non iatrogènes.

La diarrhée fréquente avec le 5 FLUORO-URACILE, le METHOTREXATE et le CPT11 doit être prévenue par des pansements digestifs et des ralentisseurs du transit. Un régime alimentaire peut également être proposé mais il faut bien sûr l'adapter aux goûts du patient.

La constipation liée aux vincalcaloïdes est d'autant plus fréquente que le patient présente des métastases péritonéales, qu'il est alité ou qu'il reçoit des morphiniques. Le traitement par émollients ou accélérateurs du transit doit être adapté de façon systématique au cours des cures.

d) les complications hématologiques

La neutropénie est rarement ressentie comme désagréable par le patient en dehors des cas où elle est associée à une fièvre et nécessite une antibiothérapie voire une hospitalisation.

Les facteurs de croissance hématopoïétiques permettent dans la plupart des cas d'éviter ces inconforts liés aux neutropénies. Le coût de ces traitements est compensé par les gains sur les coûts d'hospitalisations et d'antibiothérapies.

Cependant la seule voie d'administration de ces produits est pour l'instant l'injection sous-cutanée quotidienne pendant 5 à 7 jours ce qui retenti sur le vécu de la cure par le patient.

L'anémie est un effet indésirable directement ressenti par le patient en raison de ces signes cliniques :

- dyspnée,

- asthénie,

- lipothymie,

- sensation de malaise général.

Il est très difficile d'apprécier la sévérité de l'asthénie et la part qui est liée à l'anémie tant les facteurs physiques et psychologiques sont liés dans sa genèse.

La plupart des études indiquent cependant qu'un taux d'hémoglobine inférieur à 11 g s'accompagne souvent de signes cliniques ressentis comme gênants par le patient.

La thérapeutique symptomatique repose sur les transfusions de concentrés globulaires.

Pour les patients recevant une chimiothérapie par Sels de Platine, l'anémie peut être prévenue par l'administration sous-cutanée 3 x/semaine d'érythropoïétine.

Des études ont prouvé qu'en maintenant un taux d'hémoglobine aux alentours de 12 g/dl, les activités quotidiennes, le niveau d'énergie et la qualité de vie globale étaient améliorés.

Peut-être serait-il intéressant de revoir les critères de transfusions chez les patients cancéreux qui actuellement dans la plupart des équipes sont à 8 g/dl.

e) la voie d'abord veineux

La plupart des médicaments anticancéreux s'administrent par voie intraveineuse stricte.

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent entraîner des conséquences locales graves en cas de passage extraveineux :

- nécrose,

- rétraction tendineuse,

- ulcération surinfectée,

- inflammation douloureuse.

D'autre part la ponction veineuse elle-même, en dehors de toute complication peut être douloureuse, et le ressenti de ce geste sera d'autant plus pénible qu'il doit être répété souvent (1 à 5 fois toutes les 3 à 4 semaines en fonction des cures).

Il faut donc informer le malade des risques et des inconforts possiblement liés au traitement, et discuter avec lui en fonction de la durée de la chimiothérapie prévue, de son capital veineux et du caractère douloureux ou non dans son cas précis de la ponction veineuse, de l'opportunité de mettre en place une voie veineuse centrale.

On peut alors choisir entre un cathéter tunnelisé et une chambre implantable.

Pour un cathéter tunnelisé en dehors des périodes de transfusions, des soins locaux et un pansement sont nécessaires. Les bains en particulier les activités de piscine ne sont pas possibles. Par contre, l'utilisation n'impose aucune manipulation directe au contact du patient.

En cas de chambre implantable en dehors des périodes de perfusions, le patient n'a aucune précaution à prendre. Il peut avoir des activités sportives et prendre des bains. Par contre la ponction du site de perfusions nécessite une effraction cutanée parfois douloureuse. L'utilisation d'anesthésie locale (pommade EMLA) permet dans ces cas un bon confort.

Après informations éclairées, c'est au patient que reviendra le choix définitif.

II - LES BENEFICES SUR LES SYMPTOMES APPORTES PAR LA

CHIMIOTHERAPIE

Ces dernières années, les cancérologues se sont penchés sur l'évaluation de la qualité de vie des patients sous traitement et notamment sous chimiothérapie.

Des questionnaires spécifiques ont été mis au point : par exemple :

- le F.L.I.C. (Fonctional Living Index Cancer),

- le questionnaire de qualité de vie de l'E.O.R.T.C.

La compliance aux questionnaires dépend essentiellement de la motivation de l'équipe médicale et paramédicale et varie selon les études de 23 % à 96 %. La répétition des mesures diminue également la compliance.

Cependant, nous disposons actuellement d'études de bonne qualité. Les premiers éléments de réponse indiquent que la toxicité de la chimiothérapie influence moins la qualité de vie que la réponse au traitement. Ceci est dû pour une grande part à l'amélioration des symptômes liés à l'évolution du cancer.

a) amélioration des douleurs

Au cours de la maladie cancéreuse 75 % des patients présenteront des douleurs majeures.

Parmi ces douleurs les 2/3 sont liées à une évolution de la maladie. Les autres douleurs sont iatrogènes.

Pour les 2/3 de douleurs liées au cancer si la chimiothérapie permet une réponse tumorale, elle entraînera une diminution de la douleur.

Cet état de fait pressenti est confirmé par les études de qualité de vie qui retrouvent une liaison positive significative entre réponse au traitement et intensité de la douleur.

Le bénéfice attendu est bien évidemment plus important pour les tumeurs connues comme chimio-sensibles (par exemple cancer du sein, cancer de l'ovaire, cancer du testicule).

La chimiothérapie doit être choisie en fonction de son efficacité et non en fonction de sa tolérance escomptée.

b) amélioration des lésions cutanées

Les extensions tumorales vers l'extérieur entraînent des douleurs qu'elles provoquent soit directement soit par le biais de surinfection.

De plus, ces lésions sont visibles pour le patient.

Le préjudice esthétique entraîne de sévères retentissements psychologiques.

De plus ces localisations sont un rappel permanent de la maladie et sont pour le patient une source d'angoisse car leur présence et leur augmentation de volume traduisent de façon visible et inéluctable l'évolution du cancer.

Ces lésions sont en particulier très fréquentes dans les cancers du sein. La chimiothérapie par voie générale ou par voie locale permet souvent une réponse partielle ou totale.

En l'absence de doses totales cumulées pour les produits il faut poursuivre le traitement tant que la réponse existe.

c) amélioration des fonctions supérieures

Classiquement les métastases cérébrales étaient réputées comme ne répondant pas à une chimiothérapie par voie générale. Actuellement on sait que la barrière hémato-tumorale est perméable aux grosses molécules (et en particulier aux médicaments de chimiothérapie) à la différence de la barrière hémato-encéphalique saine.

En particulier dans les cancers du sein, des réponses à la chimiothérapie par voie générale partielle ou complète au niveau de métastases cérébrales ont été décrites.

Lorsque ces lésions sont symptomatiques, leur disparition s'accompagne d'une disparition des signes. Il s'en suit une amélioration du confort du patient.

D'autre part, une hypercalcémie ou une hyperammoniémie liées à l'évolution cancéreuse peuvent induire des troubles des fonctions supérieures qui entraînent une souffrance psychique importante pour le patient et pour sa famille.

Une des voies de contrôle de ces complications métaboliques est la chimiothérapie.

D'autre part une étude montre une incidence supérieure de la dépression chez les patients ne recevant qu'un traitement symptomatique pour un cancer du pancréas par rapport aux patients ne recevant qu'une chimiothérapie palliative.

Peut-être est-ce parce que les patients assimilent la chimiothérapie à une lutte contre la maladie avec une espérance d'amélioration au moins relative de leur état de santé.

Peut-être les patients sous chimiothérapie bénéficient-ils d'un système de soutien comportant conseils, informations et écoute plus importants que ceux sous traitement symptomatique.

En outre, la chimiothérapie en " imposant " des soins infirmiers permet une communication corporelle passant par le toucher avec prise de conscience de son corps.

d) amélioration des autres symptômes

Les études cliniques de qualité de vie confirment toute une donnée intuitive : la qualité de vie des patients cancéreux recevant une chimiothérapie est meilleure en cas de régression tumorale.

Toutes les localisations tumorales ou métastatiques sont susceptibles d'entraîner des signes fonctionnels.

Ces signes sont diminués ou éradiqués en cas de réponse au traitement.

Par exemple les métastases pulmonaires et pleurales sont parfois à l'origine d'une toux irritative ou d'une dyspnée. La chimiothérapie fait partie si l'efficacité est espérée de la thérapeutique symptomatique.

Les métastases péritonéales peuvent donner des troubles du transit et des douleurs abdominales. A l'extrême les patients se mettent parfois en occlusion digestive. La chimiothérapie peut enrayer ou retarder cette éventualité qui s'accompagne toujours malgré les soins symptomatiques adaptés d'une baisse importante du confort en fin de vie.

III - APPROCHE ETHIQUE D'UNE DECISION THERAPEUTIQUE DE

CHIMIOTHERAPIE

Classiquement on admet qu'aux différentes phases de l'évolution d'une maladie correspondent différentes stratégies thérapeutiques.

Pendant la phase curative, l'objectif prioritaire est la guérison, par contre en phase palliative, on vise en priorité à améliorer la qualité de vie.

En cancérologie compte-tenu du caractère potentiellement mortel des pathologies, la frontière entre palliatif et curatif est difficile voire impossible à individualiser.

De plus la permanence de l'espoir d'efficacité de traitement considéré comme curatif en situation palliative rend la distinction d'autant plus difficile.

Les soins palliatifs sont alors envisagés dans ce contexte particulier de maladie cancéreuse de façon " concomitante " avec les traitements curatifs.

Le but est de soigner le malade en respectant au mieux ses désirs tout en mettant à sa disposition toutes les ressources disponibles de la médecine moderne.

Elisabeth LATIMER propose de garder à l'esprit lorsque l'on soigne des patients atteints d'une maladie léthale les 4 principes cardinaux.

Ces 4 principes cardinaux servent de base à la décision éthique de l'utilisation des traitements. Il s'agit :

- du respect de l'autonomie,

- du principe de non " malificience "

- du principe de " bénéficience "

- du principe de justice.

Pour appliquer au mieux ces principes dans le cadre de l'oncologie il faut avant de poser l'indication d'une chimiothérapie se poser la question des effets secondaires potentiels par rapport au bénéfice escompté du traitement.

Pour choisir la cure, on gardera à l'esprit que la qualité de vie est supérieure en cas de réponse tumorale et que la toxicité de la chimiothérapie influence moins la qualité de vie que la diminution de la masse tumorale. Il ne parait donc pas souhaitable de proposer un traitement carcinologique moins efficace mais moins toxique même en cas de maladie évoluée.

Si l'indication de la chimiothérapie est retenue le traitement choisi doit être le plus efficace connu et appliqué aux doses standards. Dans ces conditions il peut avoir sa place en situation palliative pour améliorer les symptômes.

Par contre, une chimiothérapie à " petites " doses ou une monochimiothérapie à la place d'une polychimiothérapie si ce régime est reconnu comme le plus efficace, a peu de chance d'apporter une " bénéficience ".

Pour décider de l'opportunité de démarrer le traitement, il importe de connaître le score initial de la qualité de vie du patient.

En effet ce score a une valeur prédictive de réponse à la chimiothérapie et par la même d'amélioration potentielle des symptômes.

Si des traitements chimiothérapiques possiblement efficaces existent, il faut donc les proposer au patient le plus tôt possible dans l'évolution de sa maladie. Si l'on attend que les métastases ou la tumeur soient symptomatiques et retentissent sur la qualité de vie du patient de façon trop importante, les chances d'efficacité sont diminuées.

En cas de réponse au traitement, la poursuite de la chimiothérapie en continue procure une meilleure qualité de vie qu'un traitement interrompu en cas de réponse puis repris lors d'une progression tumorale.

Le patient et l'équipe paramédicale doivent être informés de ces faits afin de participer à la décision thérapeutique.

Pour préserver l'autonomie du malade, il faut essayer de partager avec lui une vérité sur son diagnostic et sur son pronostic. Cependant il convient de respecter ses défenses et le temps nécessaire à son acceptation de la maladie.

Il faut écouter les désirs du patient et adapter la stratégie thérapeutique à ses priorités. Cependant le respect du malade et de sa volonté n'imposent pas de lui laisser porter le poids de la prise de décision thérapeutique.

La famille intervient également dans un partage d'information et pour aider à déterminer les désirs ou les craintes pas toujours exprimés par le patient à l'équipe ou au médecin.

La prise de décision quant à la chimiothérapie reste cependant du ressort du médecin car si le patient ou la famille interviennent directement dans le choix, l'acceptation ou le refus d'une chimiothérapie, l'angoisse et la culpabilité risquent de se développer au cours de l'évolution de la maladie. La question " que serait-il arriver si ma décision était autre " resterait toujours présente.

Une fois analysé le contexte et les possibilités de chimiothérapie envisageables, les conséquences prévisibles des différents scenari sont évalués. Le choix résultera de la mise en balance de tous ces éléments.

La décision thérapeutique sera à nouveau réfléchie à chaque cure en fonction d'éventuelles modifications soit de l'évolution de la maladie, soit de la toxicité du traitement, soit des modifications des désirs et des projets du patient et de sa famille.

On ne peut pas proposer d'attitude systématique ni d'arbre décisionnel rigide pour la mise en route d'une chimiothérapie. Chaque cas doit être étudié en tenant compte du patient dans sa globalité.

CONCLUSION

En cancérologie, plus encore que dans d'autres disciplines, soigner est difficile.

La plupart des patients demandent une guérison alors que le médecin et l'équipe savent dans bien des cas dès le diagnostic qu'ils ne peuvent pas le leur apporter.

Cette inadéquation entre " l'offre et la demande " peut être ressentie par le soignant comme un échec. Le risque est alors de ne pas proposer de chimiothérapie puisque le désir de guérir ne pourra pas être satisfait.

Cependant, les résultats des études de qualité de vie (de plus en plus nombreux) effectués chez les patients cancéreux présentant une pathologie non guérissable tentent à prouver la place de la chimiothérapie dans l'arsenal des thérapeutiques symptomatiques.

Chaque décision thérapeutique est le fruit d'une réflexion consciente sur le côté " technique " du traitement et les désirs du patient, mais aussi d'interaction inconscient de personnes à personnes, tant dans la relation soignant-soigné qu'au sein de l'équipe.

Personne ne peut échapper à l'angoisse, aux incertitudes et aux difficultés face aux responsabilités des soignants.

Cependant, confronter les objectifs de la chimiothérapie à l'avis de l'équipe de soin et à l'opinion de la famille et du patient aident à la prise de décisions médicales face à la chimiothérapie. On oeuvre alors non seulement à l'amélioration des soins dans le plus grand respect possible du patient mais aussi à limiter la souffrance et l'angoisse du médecin face à ses responsabilités thérapeutiques et éthiques.

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La chimiothérapie ambulatoire en hématologie

Revue Soins, ndeg. 608, septembre 1996, p 20-26

- WINNIGHAM M.L.

Pourquoi les malades cancéreux sont-ils fatigués ?

Oncology Nursing Forum, 1994, 21


 

ORGANIGRAMME DU SERVICE ONCOLOGIE

 
 

SERVICE D'ONCOLOGIE MEDICALE

DU CENTRE HOSPITALIER DE VALENCIENNES

Le service d'Oncologie Médicale du Centre Hospitalier de VALENCIENNES accueille vos patients dans deux unités fonctionnelles : l'Hôpital de Jour et l'Hospitalisation Complète.

L'Hôpital de Jour accueille les patients pour la réalisation de chimiothérapies, de radio-chimiothérapies concomitantes en collaboration avec la Clinique Electro-Radiologique des Dentellières, de transfusions sanguines, de gestes thérapeutiques divers (ponctions d'ascite, ponctions pleurales...).

L'Hospitalisation Complète accueille les patients pour la réalisation de chimiothérapies plus longues et plus difficiles à supporter, pour le traitement des effets secondaires des chimiothérapies et des radiothérapies, et pour la prise en charge des différents symptômes liés à la maladie cancéreuse.

ORGANIGRAMME DU SERVICE

Médecins : Docteur BLOCK, Oncologue Médical,

Docteur DUFOUR, Radiothérapeute.

Encadrement : Surveillante-Chef : Me GUERDIN,

Surveillante : Melle SALCZYNSKI, infirmière référente douleur.

Secrétariat : Melle BLAS.

Equipe Infirmière : Me WALLET, suppléante surveillante et suppléante référente douleur

Me CHEVAL, chargée de l'Hôpital de Jour,

Melle LANIER,

Melle MENOURY,

Me KASPRZYK,

Me LANNOY,

Melle LOSSE,

Melle PAIX,

Melle DUVIVIER,

Me DEFOSSE,

Me HAVENNE.

Equipe Aide-Soignante : Me DUFOUR,

Me MAILLARD,

Me LECU,

Me DUSART,

Mr DELCAMBRE,

Me PARISOT,

Me VILAIN,

Me MASTAIN,

Me MONIER,

Me LERNOULD,

Me SIMON.

Agents de Service Hospitalier : Me CLIQUET,

Me GEBHARDT,

Me BOULY,

Me BENABDERRHAMANE,

Me BRULANT (C.E.S),

Me LEFEBVRE (C.E.S.),

Me DRABSZYNSKI (C.E.S.).


Curriculum Vitae

C U R R I C U L U M V I T A E


 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Nom : BLOCK

Nom marital : DESMETTRE

Prénoms : Sylvie, Josée

Date de naissance : 8 octobre 1962

Lieu de naissance : MONTPELLIER
 
 

Adresse professionnelle : Centre Hospitalier Général

Service d’Oncologie Médicale

avenue Désandrouins

BP 479

59322 VALENCIENNES CEDEX

Téléphone : 03 27.14.50.10

Situation professionnelle : Praticien Hospitalier temps plein

Liste d'aptitude du C.N.P.H : Liste principale concours type III

Année du concours : 1993
 
 

C N O 13308
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

I - TITRES
 
 

Diplômes :

- Doctorat en médecine, 1991, Université de LILLE

- D.E.S. oncologie médicale, 1992, Université de LILLE
 
 
 
 

II - FONCTIONS EXERCEES D'INTERET GENERAL
 
 
 

NATURE DES FONCTIONS LIEU D'EXERCICE DATE
- Faisant Fonction Praticien Hospitalier

temps partiel

C.H.G.

VALENCIENNES

du 1/6/92

au 15/10/93

     
- Faisant Fonction Praticien Hospitalier

temps plein

C.H.G

VALENCIENNES

du 15/10/93
     
- Attachée Hôpital de Jour Centre Oscar Lambret

LILLE

du 1/8/92

au 1/8/93

     
- Médecin chargé d'enseignement Institut de Formation de Soins Infirmiers 

VALENCIENNES

du 1/6/92